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冠狀動脈介入治療的基本知識(二)
第二節(jié) 冠狀動脈支架
冠狀動脈支架自應用于臨床以來，發(fā)展很快，應用越來越多，目前已成為心肌血運重建的主要手段。在許多醫(yī)院的心導管室，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中80%的病例植入冠狀動脈支架。原因為：（1）植入支架后造影的影像非常好，急性期結(jié)果好；（2）由于支架能夠治療由球囊擴張引起的急性或瀕臨閉塞，使介入治療的安全性明顯提高；（3）支架可以降低再狹窄率，改善患者的長期預后；（4）植入支架容易操作；（5）支架的應用可以減少操作時間；（6）對于復雜病變，球囊擴張結(jié)果往往不理想，植入支架可以得到滿意的結(jié)果。這些廣泛的應用歸功于支架技術(shù)的完善、對植入支架血管壁損傷的深入理解以及輔助藥物治療的進步。
一、支架的分類
目前臨床上有多種支架。支架有很多種分類方法。由于支架的設(shè)計不同，可以分為網(wǎng)狀支架（wallstent）、管狀支架、纏繞型支架、環(huán)狀支架。根據(jù)支架材料的不同，可以分為316L不銹鋼支架、鎳支架、鉭支架。根據(jù)輸送方式的不同，分為球囊膨脹性支架和自膨脹性支架。根據(jù)特殊用途而設(shè)計不同的支架，如適合分叉病變的支架和適合分支的支架以及針對冠狀動脈瘤或穿孔的帶膜支架�，F(xiàn)在認為理想的支架應具備以下特征：（1）靈活；（2）示蹤性好；（3）頭端（profile）�。唬�4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）擴張性能可靠；（8）支撐力好；（9）覆蓋好；（10）表面積小；（11）符合流體力學。目前應用的支架中，沒有一種支架能夠完全滿足上述所有特點，每種支架都有各自的特性，熟悉各種支架的特性是保證介入治療成功的保證。
二、植入支架的適應證
(一) 用于PTCA中發(fā)生急性或瀕臨閉塞
盡管器械有了明顯的改進，不斷有新的方法問世，術(shù)者的經(jīng)驗也越來越豐富，但是，介入治療中急性閉塞的發(fā)生率并未減少。急性閉塞的發(fā)生率為2～14%。急性閉塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0級或I級。瀕臨閉塞的定義意見不一，通常包括以下一種或幾種：（1）殘余狹窄3≥50%，（2）夾層≥15mm；（3）管腔外造影劑潴留；（4）心絞痛或ECG呈缺血性改變。急性閉塞的原因為多因素所致，包括動脈夾層、彈性回縮、血栓形成、血管痙攣和管壁內(nèi)出血。PTCA中急性閉塞又是導致急性心肌梗死、急診搭橋手術(shù)及死亡的重要原因。支架用于治療急性閉塞，理由：（1）完全覆蓋內(nèi)膜撕裂片；（2）消除彈性回縮；（3）保證血管的幾何形狀。應用支架治療急性或瀕臨閉塞的成功率高，但支架內(nèi)血栓形成和臨床并發(fā)癥較多，以后容易發(fā)生再狹窄。強調(diào)治療急性閉塞支架植入的時間，一旦已發(fā)生了急性閉塞再植入支架，較僅為瀕臨閉塞就植入支架，發(fā)生心肌梗死的危險性大約高三倍。OPUS研究表明直接植入支架與球囊擴張后出現(xiàn)問題再植入支架相比，后者6個月的主要不良心臟事件和靶病變血運重建明顯增加。對于急性或瀕臨閉塞的病例，植入支架有非常重要的作用。盡量選擇管狀支架。對于由嚴重夾層引起者，支架的長度應足夠覆蓋夾層；支架的大小要適宜；應采取積極的抗血栓治療。有條件者可選擇血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。
(二) 33.0mm冠狀動脈血管病變的再狹窄率低
支架的植入防止了彈性回縮，PTCA后發(fā)生的彈性回縮可以使最大獲得管腔直徑或橫截面積減少32～47%，而植入P-S支架（第一代支架）僅回縮4～18%。此外，支架的植入對于血管壁的重構(gòu)有益。
已有多項研究對比了支架與球囊擴張對再狹窄的影響，證明了支架能夠降低再狹窄。但是，需強調(diào)應注意這些研究的入選標準和排除標準。STRESS和BENESTENT兩項研究均選擇局限性（≤15 mm）大血管病變（≥3.0mm），可以明顯降低再狹窄率，減少臨床事件發(fā)生（死亡、心肌梗死）和再次血運重建。這些結(jié)論不適合于長病變、多處病變、左主干病變及不同類型支架、植入多個支架等。還需指出即使這些研究中包括的患者進行治療時也應慎重，如薈萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，＜2.6mm和＞3.4mm的血管植入支架，無論再狹窄還是臨床事件發(fā)生，與單純球囊擴張相比，無差異。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架應有選擇。
(三)局限的靜脈橋血管病變
搭橋術(shù)后的患者復發(fā)胸痛越來越常見。搭橋術(shù)后第一年15%～20%的靜脈橋閉塞，術(shù)后1～6年通暢率每年減少4%，至10年時，約50%的橋閉塞。由于靜脈橋的通暢率下降和冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)展，搭橋術(shù)后10年內(nèi)，有10～15%的搭橋病人需要再次外科搭橋。再次手術(shù)技術(shù)更困難，死亡率較高（3%～7%）以及圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率較高（3%～12%）。基于上述原因，人們試圖采用經(jīng)皮治療的方法治療這些搭橋術(shù)后患者。PTCA成功率較高（75%～94%），盡管球囊擴張橋血管的結(jié)果很難預測，但并發(fā)癥相對較低，與操作有關(guān)的死亡率<1%，心肌梗死約為4%，需要急診搭橋者<2%，但再狹窄率較高、長期預后差。橋血管遠端病變再狹窄率為28%，近段病變則高達58%，橋體部則為52%，據(jù)報道5年的生存率為74%，無事件生存率為26%。
早期的多中心研究應用P-S支架治療589例患者，成功率為98.8%，院內(nèi)主要并發(fā)癥的發(fā)生率為2.9%，支架內(nèi)血栓形成率為1.4%，6個月隨訪的再狹窄率為30%；最初的198例患者冠狀動脈造影分析，總再狹窄率為34%，其中新病變?yōu)?2%，曾做過PTCA的再狹窄率為51%；非開口部病變支架的再狹窄率（28%）明顯低于開口部病變（60%～62%）。SAVED研究證實靜脈橋血管植入支架的成功率高（92%），獲得的管徑較大，主要心臟事件減少，但對再狹窄無顯著差別。支架植入后的長期效果并不令人滿意，臨床事件的發(fā)生率較高，尤其非支架段存在病變時。多元回歸分析表明再狹窄的獨立預測因素為：（1）再狹窄病變，（2）血管較小，（3）糖尿病，（4）植入支架后殘余狹窄重。對于彌漫性橋血管病變植入長支架以及臨界性橋血管病變是否應積極治療有待定論。
(四)完全閉塞性病變
慢性完全閉塞病變單純PTCA與管腔再度變窄、再閉塞和再狹窄有關(guān)，這種長期效果欠佳促使人們尋找更好的方法治療植入支架治療完全閉塞性病變�，F(xiàn)有的材料證明：與PTCA相比，完全閉塞性病變植入支架可行，并且可以降低再閉塞和再狹窄。1999年國外一項研究表明，與PTCA相比，支架組管腔明顯擴大，6個月的再狹窄率為29%（PTCA組為72%），長期臨床預后較好。1998年Moussa等報道完全閉塞性病變植入支架成功率高，與次全閉塞性病變相比，支架內(nèi)血栓形成、造影的再狹窄率及靶血管需再次血運重建兩組相似。SICCO研究證明了慢性完全閉塞性病變植入支架的長期效果，與PTCA相比，植入支架可以減少臨床事件的發(fā)生，包括主要不良心臟事件、靶血管再次血運重建和6個月再狹窄率；主要不良心臟事件的獨立預測因子為閉塞的長度和病變位于前降支。完全閉塞性病變植入支架發(fā)生再狹窄和再閉塞的影響因素為：(1)球囊擴張后出現(xiàn)夾層；(2)支架后最小管腔直徑≤2.54mm；(3)支架的血管段長度＞16mm；(4)最終擴開支架的球囊與血管直徑比值≤1.00。需強調(diào)一定要對支架進行充分的擴張，但是過度擴張可能引起嚴重的夾層。這種情況下，球囊的長度不宜超過支架太多；存在鈣化時，應先做旋磨再植入支架。
(五)急性心肌梗死
溶栓治療有一定局限性，PTCA可以做為急性心肌梗死治療的一種替代方法。薈萃分析表明：與溶栓療法相比，原發(fā) PTCA 更容易達到TIMI 3級血流，減少死亡率、再次梗死和腦卒中。
STENTIM I試驗為前瞻性研究，有29個中心參加，共有648例患者，269例（41.5%）為早期擴張組（癥狀發(fā)作后24小時之內(nèi)），379例（58.5%）是在梗塞后24小時和14天內(nèi)進行。術(shù)后聯(lián)合應用抵克立得和阿司匹林，支架植入成功率分別為96%和97%，住院內(nèi)隨訪，早期擴張組14例死亡（5.2%），晚期擴張組11例（3.9%）。支架內(nèi)血栓形成：早期組8例（3%），晚期組6例（1.6%）。多因素分析表明緊急植入支架（Bailout-stenting）是支架血栓形成的唯一預測因子。PAMI-支架預試驗目的為觀察急性心肌梗死患者作為一種再灌注手段直接植入支架的結(jié)果。國際上9個中心312例患者參加了該項研究，在PTCA后，所有的患者均植入支架（血管≥3mm和≤4mm，病變的長度＜2個支架的長度，PTCA后無過多的血栓負荷、主要分支受壓或近段彎曲或鈣化）。聯(lián)合應用阿司匹林、抵克立得，肝素60小時逐漸減量。77%的患者植入支架， 操作成功率為98%。支架患者住院死亡率低（0.8%)，再梗塞(1.7%)和復發(fā)缺血低（3.8%)，出院前因缺血需靶血管重建率低（1.3%）。30天隨訪中，支架組未發(fā)生死亡或再梗塞，僅有1例患者需要靶血管重建。6個月隨訪，83.3%的患者無事件發(fā)生（存活，無再梗塞或靶血管重建)。PAMI帶肝素支架的結(jié)果也相似，30天無事件發(fā)生者97.0%，7個月占81.2%， 6個月的再狹窄率為15.3%。臨床實際中，真正符合入選標準的病例受到一定的限制，原因為臨床上不適合或冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)不適于植入支架（如小血管或彌漫性病變）。盡管隨機試驗表明急性心肌梗死植入支架使患者受益，但究竟哪些患者和什么樣的病變特征效果最好仍不清楚。
三、植入支架也使下列患者受益
�。ㄒ唬┰侏M窄病變
進行PTCA的所有患者中，25%發(fā)生再狹窄需要治療。再狹窄病變植入支架較原發(fā)病變植入支架再狹窄率高( 39% vs 14%)。Moscucci 等報道再狹窄病變植入支架后再狹窄率增加（37%vs 24%)。 Mittal 等連續(xù)研究了114 例患者，37%的支架為原發(fā)病變(de-novo)， 63%為再狹窄病變，結(jié)果再狹窄組的再狹窄率明顯增加 (15% vs 37%， p=0.05)。 支架植入前PTCA治療的次數(shù)并不影響支架植入后發(fā)生再狹窄的危險。一項前瞻性研究共106例PTCA再狹窄患者植入113個支架，86例為自身血管，20例為橋血管。6個月隨訪再狹窄率為18%，臨床事件發(fā)生率為20%，長期隨訪65個月，又另外有9%的患者發(fā)生臨床事件，6～65個月間又有14%發(fā)生影象學狹窄。REST研究顯示對于降低再狹窄植入支架優(yōu)于球囊擴張。目前認為，對于再狹窄病變，認為血管直徑≥3.0mm植入支架效果好，而血管直徑≥2.5和〈3.0mm mm者植入支架效果欠佳。
�。ǘ╅_口和左主干病變
開口部病變由于彈力纖維多，容易發(fā)生彈性回縮；往往伴有鈣化，球囊不容易擴開；定位困難。因此，是介入治療的難點。對主動脈開口橋血管病變和右冠開口病變植入支架則易行、安全、影象好。在這些情況下，植入支架優(yōu)于定向旋切和球囊擴張，主動脈開口部技術(shù)上定位困難，植入支架前行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）有助于確定鈣化的程度、幫助選擇合適的支架、保證支架充分擴張和與管壁貼緊。一項報道前降支開口部病變23例，植入支架無急性事件發(fā)生，僅有一例出現(xiàn)亞急性血栓形成，隨訪再狹窄率為22%。主動脈開口部靜脈橋病變、主動脈開口部右冠狀動脈病變，與回旋支開口部病變和前降支開口部病變有解剖上差異，因此植入支架后也不盡相同，靜脈橋開口部病變的再狹窄率可高達62%。盡管目前的結(jié)果令人鼓舞，但尚缺乏隨機對照試驗的資料支持對于開口部病變應用支架的結(jié)論。
左主干病變是冠心病中最嚴重的問題，應用藥物治療的預后很差，3年死亡率約為50%，很久以來都認為左主干病變是外科搭橋手術(shù)（CABG）的絕對適應征。盡管外科搭橋會明顯的改善預后，但左主干的病人仍屬高危。CASS研究中總的手術(shù)死亡率為3.5%， 且狹窄越重和較大面積心肌受累時危險性越大。左主干病人可以分為兩組：（1）有保護左主干（指至少有一根至前降支或回旋支的橋血管通暢），（2）無保護左主干。早期進行左主干病變PTCA的成功率有一定差異，但長期預后均較差。1988年ACC/AHA將無保護左主干病變定為PTCA的絕對禁忌證。對于手術(shù)危險性高的重�；颊撸瑹o保護的左主干病變通常認為擇期植入支架為禁忌，主要是因為有可能出現(xiàn)的急性閉塞會引起災難性后果和再狹窄臨床耐受性差。
隨著植入支架技術(shù)的改進、支架術(shù)后抗凝治療和術(shù)后經(jīng)驗的提高，對這種禁忌證重新進行評價。Park 等報告42例左心功能正常的左主干病變植入支架治療，成功率為100%，6個月再狹窄率為22%。Kornowski等報告盡管支架能夠降低院內(nèi)并發(fā)癥，但是并不能減少1年靶病變再次血運重建或主要心臟事件。因此，對于左主干病變的患者，只能有選擇地進行支架治療。目前，對于心功能不好的左主干病變、左主干病變合并三支病變、左主干病變合并右冠狀動脈完全閉塞的患者仍首選外科手術(shù)治療；對于左主干分叉部病變，尤其回旋支較大，也應首選外科手術(shù)治療。目前支架治療適合于心功能正常的左主干開口部和體部病變。選擇左主干病變植入支架一定要慎重。
（三）分叉部病變
分叉部病變占冠狀動脈介入治療的16%，真正的分叉部病變指主要血管和分支血管均有≥50%的狹窄。由于斑塊的移動和彈性回縮，單純PTCA管腔擴張常常不滿意，出現(xiàn)并發(fā)癥和長期預后欠佳。盡管有專門為分叉部病變設(shè)計的特殊支架，以及因分叉部病變而發(fā)展的"Culottes"支架技術(shù)、"T" 支架技術(shù)、"V" 支架技術(shù)、"Y" 支架技術(shù)等等，但效果均不肯定。目前，在阜外醫(yī)院我們通常首先將主要血管和分支血管用球囊擴張或采用切割球囊擴張主要血管和分支血管，然后僅在主要血管植入支架。分支血管較大時，可以采用雙球囊同時加壓；只有在分支血管較大，球囊擴張出現(xiàn)明顯夾層影響血流，患者出現(xiàn)胸痛等缺血癥狀，才在分支血管內(nèi)植入支架。
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�。ㄆ撸┭軆�(nèi)超聲（IVUS）在冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)中的作用
冠狀動脈造影對于支架植入后的結(jié)果評定存在一定的局限性，血管內(nèi)超聲可以精確地觀察支架是否完全展開和是否與血管壁緊密貼和。Colombo等報告支架植入后冠狀動脈造影結(jié)果滿意，但IVUS 觀察80%擴張不理想，應用支架后球囊高壓擴張會取得滿意結(jié)果；聯(lián)合使用抵克立得可明顯降低支架內(nèi)亞急性血栓的形成。理想的支架植入應符合以下診斷標準：（1）支架完全緊貼血管內(nèi)壁，支架絲與血管壁之間不存在任何空隙。（2）對稱性良好，即支架對稱指數(shù)（支架內(nèi)腔最小徑/最大徑）≥0.7。（3）展開好，即支架最小橫截面積/平均參照血管管腔橫截面積≥0.8。IVUS 通過對冠狀動脈血管腔腔內(nèi)的變化判斷冠狀動脈支架植入的效果，完全不同于冠狀動脈造影，有一定的臨床價值，但是沒有必要作為常規(guī)使用。
（八）冠狀動脈支架植入的并發(fā)癥
主要包括：（1）急性和亞急性血栓形成；（2）出血及血管并發(fā)癥；（3）支架的近段或遠段夾層；（4）分支受壓或閉塞；（5）支架脫落或栓塞；（6）支架釋放后無血流或血流緩慢；（7）球囊破裂;（8）感染；（9）冠狀動脈破裂穿孔；（10）支架內(nèi)再狹窄；（11）晚期冠狀動脈瘤形成。
（九）藥物涂層支架
現(xiàn)在臨床上使用的支架均為金屬支架，存在著一些缺陷，主要為血栓形成和內(nèi)膜增生引起的支架內(nèi)再狹窄。支架上攜帶抗凝物質(zhì)（如肝素）以減少支架內(nèi)血栓形成。目前的熱點是支架攜帶抗炎和干擾細胞代謝的藥物或基因以達到預防再狹窄的目的。
PTCA后再狹窄的主要機制包括：(1)早期的彈性回縮；(2)晚期收縮性重構(gòu)；(3)新生內(nèi)膜增生。支架只能彈性回縮和重構(gòu)，但不能消除內(nèi)膜的增生。內(nèi)膜增生本身是一個復雜的過程，植入支架引起血管損傷，損傷引起炎癥反應，導致平滑肌細胞增生。平滑肌細胞增生一般發(fā)生在植入支架的3～6個月。過度的平滑肌細胞增生引起晚發(fā)性的管腔丟失，即再狹窄。針對支架內(nèi)再狹窄，已試用各種治療技術(shù)，如球囊擴張、DCA和Rota，切割球囊及放射治療，但效果均不理想。預防應為上策。人們開始尋找能夠防止內(nèi)膜過度增生的藥物，并試圖將其帶在支架上，以真正達到預防再狹窄的目的。目前，actinomycin D 涂層支架的再狹窄率高而試驗終止。Guidant 公司生產(chǎn)的紫杉醇涂層支架和Rapamycin的衍生物-everolimus涂層支架正在積極的研究中，已在美國完成包括1000例患者的臨床試驗，尚計劃在整個歐洲非隨機研究1500例。Cordis公司生產(chǎn)的雷帕霉素（Rapamycin）涂層支架是目前最有希望的產(chǎn)品。1975年雷帕霉素最早從土壤微生物中分離獲得，以后從發(fā)酵介質(zhì)中提純出晶體的雷帕霉素，對幾種酵母菌和絲狀真菌具有抗菌作用，尚有很強的抗增殖和免疫抑制作用。體內(nèi)和體外試驗表明雷帕霉素對細胞增殖的抑制作用不同于另一種常用的免疫抑制劑-環(huán)孢菌素A，在臨床上可應用于器官移植病人。雷帕霉素具有抑制平滑肌細胞生長的作用，而不具有細胞毒性，這種特點意味著雷帕霉素不存在細胞毒性藥物對動脈壁的潛在危害，即引起晚發(fā)血栓形成和/或動脈壁的壞死。用一種聚合物攜帶雷帕霉素包被在支架絲上，這樣雷帕霉素幾周內(nèi)在病變局部向動脈壁緩慢釋放發(fā)揮作用。在歐洲和拉丁美洲完成了隨機雙盲的RAVEL研究，120例患者植入了雷帕霉素涂層支架，118例為無涂層的支架組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：植入涂層支架安全、可行；無急性和亞急性血栓形成；管腔無晚期丟失，再狹窄率為0%（對照組為26%）；涂層支架無邊緣效應；6個月的無事件生存率約為97%（對照組為73%）。另一項隨機多中心研究-SIRUS400，由美國53個中心參加，入選1100例患者，糖尿病、多支血管病變、C型病變的比例較RAVEL研究高，而且病變較長（14.3mm），中期試驗結(jié)果表明：支持RAVEL研究的結(jié)果。8個月的支架內(nèi)再狹窄率為2%，較對照組降低94%；支架內(nèi)管腔晚期丟失0．14mm，對照組為0．92mm；無支架移位現(xiàn)象。9個月靶病變的血運重建（TLR）率為4．7%，較對照組降低72%；無事件生存率為91%，對照組為81%。
文章來源：心腦康復網(wǎng)
